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自2023年1月1日职工医疗保险门诊共济保障政策在我院实施以来，越来越多的门诊患者享受到了共济保障政策的报销制度。1、政策实施后，职工医保普通门诊费用均可以报销：普通门诊费用包括：医保目录范围内的门诊检查费、门诊治疗费、门诊药费等。2、个人账户有了互助共济功能，成“家庭账户”：职工个人账户原来只能个人用，现在个人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的个人支付医药费用，都可以由个人账户来支付。(就医前请提前完成人员添加：职工医保参保人员可通过“陕西医保”APP中“家庭共济绑定”模块，自愿将家庭成员添加进个人账户支付人员名单。)3、职工医疗保险门诊共济保障政策强调:个人账户本金和利息归个人所有，可以结转使用和依法继承。《职工医保门诊共济保障政策》
一、门诊共济保障的概念
职工医疗保险门诊共济保障是指通过调整职工医保统筹基金和个人账户结构，实施职工门诊医疗费用互助共济，提高职工医保基金使用效率和参保人员的门诊待遇水平。
二、门诊共济保障的范围：职工医疗保险参保人员
三、门诊共济保障政策要点
门诊共济保障包括两部分：一是门诊统筹共济。参保职工在定点医疗机构普通门诊就医购药费用，可按规定享受医保统筹基金报销待遇。二是医保个人账户共济使用。职工医保参保人员可通过“陕西医保”APP中“家庭共济绑定”模块，自愿将家庭成员添加进个人账户支付人员名单。被添加进个人账户支付名单的人员可通过社会保障卡、医保电子凭证等在定点医疗机构从医保个人账户中支付，个人账户余额不足的，由就诊购药人自付。
四、门诊统筹共济保障待遇标准
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（按月缴费的参保职工年度实际支付限额与缴费月数挂钩，即年度最高支付限额/12×缴费月数）
参保人员门诊发生的医疗费用起付标准以下的医疗费用从个人账户中支付或个人自付，起付标准以上最高支付限额以下的医疗费用，主要由统筹基金支付，但个人也要负担一定比例。1、政策范围内费用统筹基金按次设置起付标准：一级医院（含村卫生室、社区卫生服务中心等，下同）30元/次，二级定点医疗机构60元/次，三级定点医疗机构90元/次。2、医保基金报销比例：在职人员普通门诊报销比例为一级医院（含乡镇卫生院及社区卫生服务中心）70%、二级医疗机构65%、三级医疗机构60%，退休人员报销比例按医疗机构级别相应提高5%。3、支付限额：一个自然年度门诊统筹报销年度支付限额，退休人员2000元/年，在职工人员1500元/年。4、职工普通门诊统筹基金年度支付限额在一个参保年度内有效，仅限本人使用，跨年不滚存、不结转。普通门诊基金支付额度计入职工个人医疗保险统筹基金支付年度限额。五、职工医保普通门诊统筹基金不予支付范围：1.应从工伤保险基金中支付的；2.应由第三方负担的；3.应由公共卫生负担的；4.在境外就医的；5.已享受职工住院、门诊慢特病和特殊药品报销等医保待遇保障，应由参保人员个人自付的医药费用；6.非本人在定点医疗机构产生的门诊费用，及有关规定明确不予支付的费用。六、医保个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。七、职工医疗保险门诊共济保障政策自2023年1月1日起实施。![]()
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审 核：靳 妙监 制：刘 刚编 辑：闵雅璇![]()
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